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MASTOPEXIA COM PROTESE CIRURGIA DE MASTOPLASTIA REDUTORA OU MASTOPEXIA (cirurgia mamária de redução ou de “montagem”) É uma das mais solicitadas dentre as cirurgias plásticas pois, além de ser indicada para melhorar o aspecto estético da mama considerando-se a adequação do volume e da forma, também é indicada como recurso complementar no tratamento profilático de certas doenças da mama (casos especiais), e como prevenção de problemas causados por mamas muito grandes na coluna cérvico-dorsal. A Mastoplastia Redutora foi, nas décadas passadas, a cirurgia plástica mais executada no Brasil, angariando grande fama à Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica em todo o mundo. Diversas técnicas e táticas cirúrgicas nasceram em solo pátrio e se difundiram por todo o mundo, possibilitando ao cirurgião plástico brasileiro, a solução mais adequada para cada tipo especial de mama, em termos de forma, volume e resultante de cicatriz.
Assim é que as perguntas mais freqüentes sobre esta cirurgia são: 01) · P: A CIRURGIA DAS MAMAS DEIXA CICATRIZES? · R: Felizmente esta cirurgia permite-nos colocar as cicatrizes bastante disfarçadas (em “T”, mini “T”, em “L”, “I”, periareolar, dependendo de cada caso em particular), o que é muito conveniente nos primeiros meses. Para melhor esclarecê-la sobre a evolução cicatricial, vamos relatar os diversos períodos pelos quais as cicatrizes passarão:
a- PERÍODO IMEDIATO: Vai até o 30º dia e apresenta-se com aspecto excelente e pouco visível Alguns casos apresentam uma discreta reação aos pontos, com certo encrostamento, o que é muito natural, ou ao curativo. Pequenas crostas ou placas amareladas são normais neta fase. b- PERÍODO MEDIATO: Vai do 30º dia até o l2º mês. Neste período haverá um espessamento natural da cicatriz, bem como uma mudança na tonalidade de sua cor, passando do “vermelho para o “marrom” que vai, aos poucos, clareando. Este período, o menos favorável da evolução cicatricial, é o que mais preocupa as pacientes. Como não podemos apressar o processo natural de cicatrização, recomendamos às pacientes que não se preocupem, pois, o período tardio se encarregará de diminuir os vestígios cicatriciais. c- PERÍODO TARDIO: Vai do 12º ao l8º mês. Neste período a cicatriz começa a tornar-se mais clara e menos consistente atingindo, assim, o seu aspecto definitivo. Qualquer avaliação do resultado definitivo da cirurgia das mamas deverá ser feita após este período.Quanto mais antiga for uma cicatriz, melhor o seu aspecto visual e palpatório.
02) · P: ONDE SE LOCALIZAM AS CICATRIZES? · R: Dependendo da técnica empregada, poderemos ter variações quanto às cicatrizes. Normalmente existem vários tipos de cicatrizes, dependendo do tipo da mama a ser operada. Assim é que o cirurgião poderá lhe propor cicatriz em ”L”, em “I”, “periareolar”ou cicatrizes situadas em forma de “T” invertido, ou o mini “T”, na parte inferior da mama. Aquela situada em torno da aréola fica bastante disfarçada pela própria condição de transição de cor entre a aréola e a pele normal. Com o decorrer do tempo (vide item anterior), as cicatrizes vão ficando bastante disfarçadas, chegando mesmo à quase imperceptibilidade em certos casos. É importante ponderar que quanto mais redução de volume a mama precisar, para se adequar ao tórax de determinada paciente, ou quanto mais pele se necessitar ressecar, mais extensas serão as cicatrizes resultantes do processo. Sempre que existe uma solução de continuidade na pele ou em outros tecidos, a natureza responde com o processo cicatricial. Portanto você deve considerar como uma relação de troca: a mastoplastia redutora ou mastopexia por uma cicatriz. Nós teremos todo empenho com a técnica cirúrgica e utilização de fios de sutura adequados para minimizar ao máximo a reação tecidual, e assim, possibilitar uma cicatrização com evolução normal. É importante esclarecer que, na realidade, uma boa cicatrização depende mais dos fatores intrínsecos dos pacientes, do que propriamente da técnica cirúrgica empregada. 03) · P: OUVI DIZER QUE ALGUMAS PACIENTES FICAM COM CICATRIZES MUITO VISÍVEIS. POR QUE ISSO ACONTECE? · R: Certas pacientes apresentam tendência à cicatrização hipertófica ou ao quelóide. Esta tendência, entretanto, poderá ser prevista, até certo ponto, durante a consulta inicial, quando lhe fazemos uma série de perguntas sobre sua vida clínica pregressa, bem como características familiares, que muito ajudam quanto ao prognóstico das cicatrizes. Geralmente, pessoas de pele clara tendem menos a esta complicação cicatricial; pessoas de pele morena escura ou orientais têm maior predisposição ao quelóide ou à cicatriz hipertrófica. Isto entretanto, não é uma regra absoluta. A análise dos antecedentes, como já o dissemos, nos facilitará o prognóstico cicatricial. Não existe na Medicina atual nenhuma forma (exames laboratoriais, provas clínicas, exames propedêuticos, cicatrizes prévias, etc) de se prever o comportamento cicatricial de um determinado paciente, devendo o paciente endenter que a melhor conduta é o seguimento diliginte pós operatório com seu cirurgião. Um mesmo paciente apresenta diferentes reações cicatriciais nas suas diferentes partes do corpo; quanto mais fina for a pele de uma região, melhor o aspecto cicatricial evolutivo; quanto mais grossa, pior o aspecto estético da cicatriz. Assim é que, é muito raro detectarmos cicatrizes hipertóficas nas pálpebras ou região retro-auricular, onde a pele é fina; é comum cicatrizes alargadas e mais visíveis onde a pele é grossa, como na região dorsal . 04) · P: EXISTE CORREÇÃO PARA CICATRIZES HIPERTRÓFlCAS? · R: Vários recursos clínicos e cirúrgicos nos permitem melhorar cicatrizes inestéticas, na época adequada (pelo menos 6 meses devem se passar antes de se optar por nova cirurgia de correção de cicatrizes) . Não se deve confundir, entretanto, com as características do período mediato da cicatrização. Qualquer dúvida a respeito da sua evolução cicatricial deverá ser esclarecida conosco e nunca com terceiros que, como você, “também estão apreensivos quanto ao resultado final”. Basicamente, existe a necessidade de uma plástica na cicatriz, geralmente com anestesia local, com sua ressecção e nova síntese (sutura). Terapêuticas complementares podem ser utilizadas como a infiltração de corticoides locais, beta-terapia, compressão local com placas de silicone, fitas adesivas de corticoide etc. Nós estaremos, com você, empenhados neste seguimento pós- operatório! 05) · P: COMO FICARÃO MINHAS NOVAS MAMAS, EM RELAÇÃO AO TAMANHO E CONSISTÊNCIA? · R: As mamas podem ter seu volume reduzido através da cirurgia; além disso sua consistência e forma também são melhoradas com a intervenção. Assim é que, para os casos de redução de volume e levantamento de sua posição, podemos optar por vários volumes, dentro das possibilidades que a mama original nos permita planejar, sem comprometê-la futuramente. Aqui, como no caso do aumento do volume, deverão ser equilibradas as proporções entre o volume da nova mama e o tamanho do tórax da paciente, bem como de sua altura e peso, a fim de obtermos maior harmonia estética. Nessa ocasião a flacidez e a forma da mama original são corrigidas; entretanto, “as novas mamas” passam por vários períodos evolutivos:
a) PERÍODO IMEDIATO: Vai até o 30º dia. Neste período, apesar das mamas apresentarem-se com seu aspecto bem melhorado, sua forma ainda está aquém do resultado planejado, pois, até que se atinja a forma definitiva, surgem “pequenos defeitos” aparentes iniciais (inevitáveis em todos os casos), decorrentes do edema, do processo cicatricial interno, dos hematomas e equimoses, da diferente capacidade de drenagem linfática de cada mama etc, que tendem a desaparecer com o decorrer do tempo. Lembre-se desta observação: Geralmente nenhuma mama fica "perfeita" no pós-operatório imediato. È comum que a aréola fique em uma posição aparentemente “olhando para baixo”, em virtude da montagem que é realizada no polo inferior da mama, tornando-o, aparentemente, nessa primeira fase, deslocado para cima e, a aréola, para baixo. É uma situação transitória que se normaliza com a “báscula mamária”: preenchimento gravitacional e rotacional do polo inferior da mama, processo esse que deve estar completo, em média, nos três primeiros meses.
b) PERÍODO MEDIATO: Vai do 30º dia até o 8º mês. Neste período, a mama começa a apresentar uma evolução que tende à forma definitiva. Não são raros neste período uma certa insensibilidade ou hipersensibilidade do mamilo, além de maior ou menor grau de "inchaço " das mamas; além disso, sua forma está aquém da definitiva. Apesar de certa euforia da maioria das pacientes, já neste período, o resultado ficará melhor ainda, pois essa será a característica do 3º período (tardio). Neste período também pode-se eventualmente palpar algumas zonas de endurecimento, que poderão confundir-se com nódulos. Este endurecimento é a tradução palpatória do processo de cicatrização interna no parênquima mamário.
c) PERÍODO TARDIO: Vai do 8º ao 18º mês. É o período em que a mama atinge seu aspecto definitivo (cicatriz, forma, consistência, volume, sensibilidade). É neste período que costumamos fotografar os casos operados, afim de compará-los com o aspecto pré-operatório de cada paciente. Tem grande importância, no resultado final, o grau de elasticidade da pele das mamas bem como o volume conseguido. O equilíbrio entre ambos varia de caso para caso.
OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: Em alguns casos excepcionais, nós indicaremos a substituição parcial do parênquima mamário, por uma prótese de silicone coeso. Em certos casos essa conduta se faz necessária, principalmente quando o parenquima mamário (conteúdo da mama) estiver muito flácido, em virtude de múltiplas gestações ou, de lassidão muito intensa da mama e de seus ligamentos de sustentação. Metaforicamente, é como se tivéssemos que manufaturar um vestido de alta-costura em um tecido já esgarçado e envelhecido pelo tempo.As mamas com padrão de predominância gordurosa não se sustentam adequadamente com os fios de sutura habitualmente empregados, advindo daí a necessidade do auxílio da substituição parcial da porção gordurosa da mama pela prótese de silicone coeso. Nesses casos, não haverá aumento da mama, como se poderia inicialmente supor. O tecido mamário retirado é mensurado em volume, e uma prótese de silicone coeso, de tamanho menor que esse volume retirado, é introduzida no espaço subfascial (abaixo da fascia peitoral, sem contato com o tecido mamário). Por exemplo, se a mensuração da retirada do tecido mamário excedente for de 500ml, introduziremos uma prótese de 100ml, que dará preenchimento e sustentação à nova forma mamaria e, ao mesmo tempo, reduziremos o volume total da mama em 400 ml. Você decidirá com o seu cirurgião a possibilidade desta alternativa. Obviamente, essa alternativa de inclusão de prótese de silicone coeso, que em vários casos é muito válida, só será realizada com sua anuência e autorização específica para tal.
06) · P: EM QUANTO TEMPO ATINGIREI O RESULTADO DEFINITIVO? · R: Apesar do resultado imediato ser muito bom, somente entre o 12o e 18º mês é que as mamas atingirão sua forma definitiva (vide item anterior), com a evolução da forma, volume e resultantes de cicatriz.. 07) · P: QUAL O TIPO DE TRAJE DE BANHO QUE PODEREI USAR APÓS A CIRURGIA? · R: No período mediato e tardio qualquer tipo de traje, de uma ou duas peças, desde que a peça superior não fique muito justa. É claro que, após o amadurecimento das cicatrizes os maiôs poderão ser mais “generosos”, a seu critério. Nas grandes reduções mamárias, entretanto, a cicatriz horizontal é um pouco mais extensa o que determinará a escolha do maiô que melhor disfarce sua presença. 08) · P: NO CASO DE NOVA GRAVIDEZ, O RESULTADO PERMANECERÁ OU FICARÁ PREJUDICADO? · R: O seu ginecologista lhe dirá da conveniência ou não de nova gravidez. Quanto ao resultado, poderá ser comprometido, dependendo de estímulos intrínsecos das pacientes, sua resposta hormonal, aumento de peso, aumento das mamas, tempo de amamentação etc (quanto maiores esses fatores, maior o “dano” estético!). Geralmente não há problema funcional, em caso de nova (ou primeira) gravidez - salvo casos especialíssimos, você amamentará normalmente. Entretanto, assim como uma paciente, com mamas bonitas originalmente, pode perder sua beleza mamaria em virtude de uma ou sucessivas gestações - seguidas de amamentação- assim, uma paciente operada das mamas também pode perder o resultado após a gestação, dependendo do estímulo hormonal, aumento de peso, amamentação prolongada (que é ideal para a criança!), etc. Quando se tratar de mamas muito grandes, que foram reduzidas acentuadamente, a lactação poderá eventualmente ficar prejudicada. Isso se dá pois, paradoxalmente, as mamas muito grandes (e não operadas) não são as melhores na produção do leite materno, provalvelmente em virtude de terem sofrido, durante seu crescimento, embebição hormonal inadequada associada a receptores hormonais, nas células mamárias, “descalibrados” (por determinação genética), que as tornaram gigantes (gigantomastia). Em casos de pequenas e médias reduções a lactação geralmente é preservada. Portanto, esta cirurgia deve ser feita preferencialmente, ou muito antes de uma possibilidade de gravidez, ou quando sua família já estiver totalmente completa. 09) · P: O PÓS-OPERATÓRIO DA CIRURGIA MAMÁRIA É DOLOROSO? · R: Geralmente não, desde que você obedeça às instruções médicas, principalmente no que tange à movimentação dos braços, nos primeiros dias. Eventualmente poderá ocorrer manifestação dolorosa, que cederá com os analgésicos receitados. Dor é também um fenômeno individual, que está muito associado ao estado de ânimo do paciente. Geralmente analgesia comum e repouso por 48hs são suficientes. Se você apresentar muita dor, comunique-se com a equipe médica. Nós estaremos integralmente à sua disposição. Pode haver, embora raramente, tanto um aumento da sensibilidade local, quanto uma dimiuição da mesma, por um período variável, que geralmente não ultrapassa o 3º mês. A equimose (roxo) também é muito variável, e sua intensidade depende da fragilidade capilar das pacientes, trauma local, diluição da solução anestésica tumecente, porte da cirurgia, cor e flacidez da pele etc. Em média a equimose pode durar de 7 a 14 dias, do roxo intenso ao amarelado claro, pasando do verde azulado ao ocre amarronzado. Não confundir nunca equimose com hematoma (coleção de sangue em um espaço ou cavidade). 10) · P: HÁ PERIGO NESTA OPERAÇÃO? · R: Como qualquer outro procedimento cirúrgico da Medicina. Raramente a cirurgia plástica da mama determina sérias complicações. Isto se deve ao fato de se preparar adequadamente cada paciente, além de ponderarmos sobre a conveniência de sua realização, assim como sobre suas eventuais complicações. Nas nossas “Considerações e Reflexões sobre a Arte Médica e a Cirurgia Plástica”, nós tecemos, à luz da moderna Medicina, o quadro real da Cirurgia Plástica. Se você ainda tem alguma dúvida, releia o documento e fale conosco. Sua certeza absoluta de se submeter ao procedimento nos é muito importante. E fundamental para sua consciência. O mais importante fator para se lidar com uma complicação ou intercorrência é a confiança na equipe médica. Somente ela está capacitada para resolver problemas em situações críticas, tendo sido exaustivamente treinada para isso. A interferência de leigos é quase sempre prejudicial ao paciente. A escolha refletida do médico e hospital, são fundamentais para essa sensação de confiança, que só benefícios traz para o bom andamento dos casos, seja na Medicina em geral ou na Cirurgia Plástica em particular. 11) · P: QUAL O TIPO DE ANESTESIA UTILIZADA? · R: Anestesia geral, preferencialmente. Peri-dural alta ou local com sedação assistida, em casos muito especiais, a critério do cirurgião. 12) · P: QUANTO TEMPO DURA O ATO CIRÚRGICO? · R: Dependendo de cada tipo de mama, a média é de 3 horas. 13) · P: QUAL O PERÍODO DE INTERNAÇÃO? · R: Geralmente 24 horas. 14) · P: SÃO UTILIZADOS CURATIVOS? · R: Sim. Curativos elásticos e modeladores, especialmente adaptados a cada tipo de mama. São trocados periodicamente. Um sutiã elástico especial para pós-operatório de mama deve ser utilizado por 30 a 40 dias após a cirurgia. Sutiãs normais poderão ser utilizados após este período. Trançado de micropore é efetuado nas incisões por aproximadamente 6 semanas para minimizarem o efeito de tensão nas cicatrizes ainda jovens. 15) · P: QUANDO SÃO RETIRADOS OS PONTOS? · R: São retirados em torno do 7º ao 10º dia e substituidos pelo trançado de micropore e cola cirúrgica de metacrilato. 16) · P: QUANDO TOMAREI BANHO COMPLETO? · R: Geralmente, após 5dias. Alguns casos poderão determinar cuidados sobre a área operada, sendo então, recomendado evitar o umedecimento sobre essa área por 8 dias. Nós lhe orientaremos como secar o trançado de micropore com um secador de cabelos após seu banho de chuveiro: após o banho e o enxague, podendo deixar cair sobre o micropore a espuma do shampoo, condicionador, sabonete, secar seu corpo e sua mama delicadamente com uma toalha macia, deitar-se sobre a cama e secar com um secador de cabelo na posição morna ou fria todo o trançado de micropore... “secar, secar,secar, na dúvida, secar de novo.” O micropore deve estar completamente seco após esse procedimento! 17) · P: QUAL A EVOLUÇÃO PÓS-OPERATÓRIA? · R: Você não deve esquecer que, até que se atinja o resultado almejado, as mamas passarão por diversas fases (ver itens “1” e “5”). Se lhe ocorrer a preocupação no sentido de “desejar atingir o resultado definitivo antes do tempo previsto”, não faça disso motivo de sofrimento: tenha a devida paciência, pois, seu organismo se encarregará espontaneamente de dissipar todos os transtornos imediatos que, infalivelmente chamarão a atenção de alguma amiga, que não se furtará a observação: “será que isso vai desaparecer mesmo?”. É evidente que toda e qualquer preocupação de sua parte deverá ser a nós transmitida. Para sua tranquilidade, daremos os esclarecimentos necessários e, dentro dos limites da ciência, nos empenharemos integralmente para que se atinja o resultado almejado.
18) · P: QUANDO PODEREI RETORNAR A MINHA GINÁSTICA? QUANDO PODEREI TOMAR SOL? QUANDO PODEREI DIRIGIR? · R: Geralmente após 30 a 40 dias você será liberada para atividade física esportiva. Para tomar sol de bronzeamento você deve aguardar por volta de 40 dias (biquine ou traje de banho). Sol diretamente nas cicatrizes (“top less”), por volta do 6º mês. Para o retorno à direção automobilística por volta de 7 a 10 dias. Todos estes prazos são médias populacionais, que podem variar de caso para caso. Assim, você deverá esperar por nossa autorização verbal para o retorno à todas essas atividades. P: QUE VEM A SER A RETRAÇÃO DA CÁPSULA? · R: É uma retração exagerada da cápsula fibrosa que o seu organismo eventualmente forma em torno da prótese de silicone mamário, determinando certo grau de endurecimento à região, quando palpada. Existe um percentual mulheres (em torno de 4% a 6%) que poderá estar sujeito à tal retração; entretanto, se isto ocorrer em grau acentuado, as próteses poderão e deverão ser retiradas, através das mesmas cicatrizes, em ato cirúrgico simples, sob anestesia local. A paciente então opta, ou por trocar sua prótese, ou por voltar a sua condição pré-operatória. Cirurgião e paciente, poderão ponderar sobre a conveniência ou não da reintrodução de próteses menores ou outra conduta que melhor se adapte ao caso, no mesmo ato ou em tempo posterior. A retração da cápsula nunca reflete imperícia do cirurgião mas sim, um comportamento anômalo do organismo das pacientes que a apresentam. De fato, a contração capsular é uma resposta do organismo à presença da prótese de silicone: nunca é uma rejeição! É um fenômeno de reação a um corpo estranho (prótese). A contração capsular, em si, não constitui nenhuma patologia ou necessidade preemente de retirada das inclusões. A mulher pode perfeitamente conviver com ela sem nenhum risco de lhe trazer qualquer enfermidade, como o câncer de mama, problemas reumatológiocs, auto-imunes ou outros. Esta conclusão foi retirada de vários estudos multicêntricos realizados em todo o mundo. Hoje existe total aprovação para o uso da prótese de silicone por todos orgãos que regulamentam a atividade médica no país, como procedimento adequado e regulamentedo, tais como o Ministério da Saúde, Conselho Federal de Medicina, Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, Sociedade Brasileira de Mastologia, Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Não é e nunca foi um procedimento clandestino. (Não se deve confundir a introdução de próteses de silicone coeso com a injeção de silicone líquido, que é um procedimento totalmente proibido e que não é realizado por profissionais médicos: trata-se de uma lesão corporal.) As próteses evoluiram muito tecnologicamente e sua manufatura é realizada com grande controle de qualidade. O silicone utilizado em seu interior é coeso, ou seja, não extravasa quando perfurado. Em situações críticas como um tiro (ferimento por arma de fogo), uma facada (ferimento por arma branca) ou um acidentente automobilístico (trauma fechado), se houver a ruptura do envólucro externo da prótese, existe a necessidade da troca da prótese, mas sem urgência. Ruptura espontânea é muito rara e, se ocorrer, a prótese também deverá ser trocada. A cápsula, que na realidade é uma membrana de colágeno que o próprio organismo sintetiza ao redor das próteses, atua como um barreira física para evitar uma eventual disseminação do silicone roto, conferindo segurança à paciente. A contração capsular, que estatísticamente ocorre em torno de 4% a 6 % de todas as mulheres que receberam um implante de silicone, pode acontecer, teoricamente, em qualquer fase do período pós-operatório. É uma característica própria da paciente esse desenvolvimento da cápsula, não tendo o cirurgião nenhuma maneira de evitá-la pré, trans ou pós-operatoriamente. Da mesma forma, não há nenhum exame laboratorial, radiológico ou qualquer outra propedêutica pré-operatória que possa prever quem estará dentro destes 4%. Thomas Baker, cirurgião plástico norte-americano, classificou os encapsulamentos em 4 graus: GI- mamas de aspecto normal, ligeiramente endurecidas à palpação; GII- mamas com aspecto normal, endurecidas à palpação; GIII- mamas com alteração estética na forma em virtude da contração capsular; GIV- mamas com alteração na forma e palpação dolorosa. Observamos uma maior precocidade da contração capsular naquelas pacientes em que a contração será mais severa e, teremos que optar pela troca das próteses, por vezes, mudando a loja das inclusões (de abaixo da fascia mamária para abaixo do músculo peitoral, por exemplo). Esta troca não garante que um novo encapsulamento ocorra. Nestes casos, se houver a recorrência da contração capsular, a paciente opta ou em conviver com este encapsulamento, que nos graus I e II de Backer são perfeitamente compatíveis com a estética das mamas, ou opta por voltar a sua condição inicial, com a retirada das próteses. Felizmente estes casos são raros, mas nossa consciência obriga-nos a discorrer sobre estas situações particulares, em respeito às nossas pacientes. É comum a paciente apresentar graus diferentes de contração capsular nas suas respectivas mamas. Por vezes, um lado tem evolução completamente normal e, o outro lado desenvolve uma contração capsular de grau variado de Backer. São situações raras, entretanto, toda a mulher candidata à inclusão mamária deve ter em conta que existe uma pequena, mas real possibilidade de, um dia, ter que retirar suas próteses mamárias ou ter que trocá-las. Em contrapartida, 96% das pacientes não apresentam contração capsular, permanecendo com um aspecto normal e natural, tanto visual quanto palpatoriamente. A propedêutica radiológica e ultrasonográfica deve continuar a ser a habitual, tendo a paciente que se submeter aos mesmos exames mastológicos que uma paciente sem próteses, sempre sob a orientação de um gineco-mastologista, como qualquer outra mulher. Não existe necessidade de periodicidade na troca das próteses mamárias. O mais importante é o seguimento regular e constante com exames propedêuticos das mamas (ultra-som e mamografia), como todas as mulheres, e habituar-se ao auto-exame das mamas. Há uma recomendação, embora discutível, da possibilidade de troca dos implantes quando esses excederem 15 anos de cirurgia. A Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica não tem posição oficial sobre esse tema e, o mais importante a ser considerado é que a paciente continue a realizar a propedêutica mamária habitual. A presença das próteses não induz a qualquer patologia mamária ou sistêmica, porém também não as previne! Portanto, todas as mulheres - com ou sem próteses - devem fazer consultas regulares aos seus gineco-mastologistas, como forma de prevenção e acompanhamento para toda a sua vida. O médico tem a obrigação de utilizar de sua máxima capacidade profissional, sua máxima perícia, prudência e diligência, atuando dentro dos rigores da ética médica, para sua satisfação, mas sem jamais prometer resultado. 8) Consulte este folheto informativo quanto à evolução pós-operatória, tantas vezes quanto necessário. 9) Provavelmente você estará se sentindo tão bem, a ponto de olvidar-se que foi operada recentemente. Cuidado! Esta euforia poderá levá-la a um esforço inoportuno, o que determinará certos transtornos. 10) Não se preocupe com as formas intermediárias nas diversas fases. Tire conosco suas eventuais dúvidas.
19) DOENÇA DO SILICONE E LINFOMA DE CÉLULAS ANAPLÁSICAS: O QUE DIZ A CIÊNCIA? Nos últimos anos, diversos grupos e organizações de pacientes nas redes sociais têm se mobilizado para dar voz ao relato de inúmeras mulheres que têm autorreportado uma série de sintomas que surgem após a reconstrução ou aumento mamário com implantes de silicone. Esses sintomas incluem, por exemplo, fadiga, dores nas articulações e nos músculos, perda de cabelo ou mesmo alterações de peso, sintomas que estas mulheres referem surgir como resultado do uso de implantes mamários. O termo utilizado entre o público leigo para se referir a esse conjunto de sintomas, sistêmicos e inespecíficos, é “Breast Implant Illness”, livremente traduzido como doença do silicone. Embora algumas mulheres relatem nas redes sociais e estudos reportem melhora ou resolução destes sintomas após o explante, a causa destes sintomas e o grau em que podem estar relacionados aos implantes ainda não estão claros para a ciência. “Esse grupo de mulheres começou a levantar questionamentos para os quais ainda não temos respostas. O que temos é um grupo de pacientes que afirma ter sintomas inespecíficos e que, para melhorá-los ou evitá-los no futuro, buscam o explante mamário”, afirma a Regente do Capítulo de Biomateriais e Próteses da SBCP da Sociedade Brasileira e Cirurgia Plástica (SBCP), Dra. Anne Groth. Poucos dispositivos médicos foram tão estudados ao longo das últimas décadas como o implante de silicone e, até o presente momento, há evidência científica que ampara a utilização deles com segurança. “Ao mesmo tempo, os sintomas relatados pelas pacientes precisam ser considerados com a maior seriedade e respeito e estudos neste tema são muito importantes e já estão a caminho”, observa a médica. Atualmente, a FDA afirma que o BII não é reconhecido como diagnóstico médico formal e não há testes específicos ou critérios reconhecidos para sua definição. Entidades que representam a cirurgia plástica no mundo, como a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) e Sociedade Americana de Cirurgia Plástica (ASPS), adotam a mesma postura e enfatizam que, até o momento, não há evidências científicas definitivas que sustentem a ligação entre implantes mamários e a chamada doença do silicone. Em um documento divulgado em agosto de 2020, a Sociedade Americana de Cirurgia Plástica (ASPS) chamou a atenção para o fato de que a comunicação nas redes sociais pode ser a responsável pelo rápido aumento nos relatos das pacientes e que há muitos fatores que podem afetar a interação entre uma paciente e seus implantes mamários. “As pacientes se autodiagnosticam com doença do silicone e não levam em consideração que os sintomas podem ser multifatoriais ou ainda relacionados a outras doenças como as reumáticas ou autoimunes”, observa o Dr. Ricardo Miranda. A Síndrome ASIA, explica ele, é uma abreviação do inglês de “síndrome autoimune induzida por adjuvantes”, podendo o silicone das próteses mamárias atuar como adjuvante. E, embora alguns sintomas da Síndrome ASIA sejam relatados no BII, é preciso notar que a Síndrome ASIA é uma doença reconhecida e apresenta critérios maiores e menores para seu diagnóstico. “A BII não é uma doença reconhecida pela classe médica e não apresenta critérios definidos para diagnóstico. É preciso acolher as pacientes que procuram o explante, mas sempre à luz da ciência. A relação da prótese de mama e ASIA ou doenças reumáticas ainda é inconclusivo”, diz. Algumas perguntas importantes, observa o cirurgião plástico, seguem ainda sem resposta da ciência. A prótese de mama íntegra pode ser um adjuvante na Síndrome ASIA? Seria a BII uma doença de fato e qual sua etiologia? Como saber que o silicone das próteses de mama é o adjuvante e não outras substâncias que a paciente foi exposta? Outra questão importante é se toda paciente que solicita a retirada da prótese mamária deve ser submetida a um explante em bloco. “Precisamos entender melhor a relação da prótese de mama e sintomas sistêmicos, estudar a etiologia, encontrar um método diagnóstico, além de critérios clínicos, e estabelecer em quais pacientes o explante em bloco pode ser benéfico”, esclarece o Dr. Ricardo.
UMA REALIDADE NOS CONSULTÓRIOS No Brasil ainda não existe um número oficial sobre o total de explantes, mas esse aumento já é uma realidade na rotina dos consultórios. O Dr. Gustavo Stocchero, de São Paulo, conta que houve um aumento de mais de 300% na procura pelo explante no seu consultório em 2020. Mas, pondera, o número só é alto quando comparado com a procura em relação a 2019. “Em 2019, eu devo ter feito uns dois explantes e, ano passado, foram cerca de 12. Tem muita paciente procurando e, sem dúvida, a mudança é expressiva”, observa. Outro cirurgião plástico que viu essa procura aumentar foi o Dr. Wendell Uguetto, também de São Paulo. Ele relata que nunca fez tantos explantes mamários como em 2020. “Tivemos uma moda de mamas grandes há 10 anos. Mas agora é o contrário. Essa mudança fez com que muitas pacientes procurassem pelo procedimento”, avalia. O Dr. Ricardo Votto, de Santa Catarina, notou esse crescimento há mais ou menos um ano e afirma que está cada vez mais frequente. “A maioria das pacientes que recebo colocaram implantes de silicone há 10 ou 15 anos e contam que, hoje, em outro momento da vida, as próteses não fazem mais sentido no cotidiano delas.” Em seu consultório, no Recife, o Dr. Thiago Morais notou esse aparecimento” de mulheres atrás do explante no último ano. “O explante é uma situação real no Brasil e no mundo e irá aumentar. O cirurgião plástico tem que olhar para esse cenário com um olhar humano e a mensagem é não negligenciar as queixas das pacientes, mas amparar e acompanhar”, pontua. Na rotina do Dr. Guilherme Graziosi, do Rio de Janeiro, também houve esse aumento. O perfil destas pacientes que chegam até ele é de mulheres com idade entre 20 a 40 anos. “Tive dois casos de explante. Uma delas veio com o diagnóstico de síndrome de ASIA, confirmado por um reumatologista. A outra paciente veio por conta própria por apresentar sintomas frustros e “linkando” estes sintomas ao uso do silicone. Ambas relataram melhoras de alguns sintomas após os explantes, mas não temos como correlacionar o explante a estas melhoras.”
CIÊNCIA EM BUSCA DE RESPOSTAS Pesquisadores, cirurgiões plásticos e as principais sociedades de cirurgia plástica e autoridades de saúde pelo mundo estão mobilizados para entender melhor a doença do silicone e Síndrome ASIA. Algumas revisões recentes investigando o BII e a segurança dos implantes mamários começam a lançar alguma luz sobre o tema. Lá fora, um dos focos da força-tarefa com diferentes pesquisadores da Fundação de Educação e Pesquisa em Cirurgia Estética (ASERF), braço de pesquisa da Sociedade Americana de Cirurgia Plástica (ASPS), é entender a relação entre os sintomas e os implantes mamários. “Mais estudos são necessários para determinar o melhor método de triagem de pacientes antes da cirurgia de implante mamário e para determinar quais pacientes, se desenvolverem BII posteriormente, têm probabilidade de melhorar com a remoção do implante”, observou a ASPS em documento do ano passado. Para melhorar, mas não substituir a discussão médico-paciente sobre os benefícios e riscos dos implantes mamários, que pertencem exclusivamente a pacientes individuais, a FDA emitiu, no ano passado, uma orientação final para a rotulagem de implantes mamários e deter minou que as caixas devem conter três informações aos pacientes: que os implantes não são vitalícios, que os implantes texturizados estão associados ao BIA-ALCL e que os pacientes devem ser informados de que há relatos de pacientes com implantes que têm reportado uma série de sintomas sistêmicos. “O que falta é fazer esse link do implante mamário com todo esse conjunto de sintomas. Talvez existam algumas pacientes que, por alguma questão imunológica, estejam predispostas a desenvolver algum sintoma adverso”, afirma a Dra. Anne. A cirurgiã plástica cita um estudo canadense, que avaliou 100 pacientes submetidas à explante, para mostrar que a questão do BII ainda segue uma pergunta em aberto para a ciência. Elas foram divididas em três grupos de acordo com a melhora dos sintomas. No grupo 1, houve melhora em 80% dos sintomas físicos, enquanto, no grupo 2, houve melhora dos sintomas por um período e retorno dos sintomas após 6-12 meses. Já no terceiro grupo não houve melhora dos sintomas físicos após o explante. “Os dados apontam que algumas pacientes melhoram, outras não e outras melhoram transitoriamente. A grande questão que precisamos responder é se o implante de silicone está, de fato, causando sintomas nocivos e como podemos determinar quem são as pacientes mais suscetíveis a desenvolver estes sintomas sistêmicos”, avalia. No Brasil, a SBCP, por meio do Capítulo de Implantes e Biomateriais, deu início este ano a um estudo lidera do pelo Dr. Denis Valente, de Porto Alegre, que unirá cirurgiões plásticos que fazem explantes para obter dados nacionais sobre o tema. O Dr. Ricardo Miranda, membro da entidade, publicou recentemente na Revista Brasileira de Cirurgia Plástica (RBCP) um estudo no qual avaliou o explante em bloco de prótese mamária de silicone na qualidade de vida e evolução dos sintomas da síndrome ASIA. Foram analisadas15 pacientes com síndrome ASIA e submetidas à explante da prótese de mama e reconstrução com mastopexia. Durante o acompanhamento de 12 meses, elas foram avaliadas quanto à evolução dos sintomas. Os sintomas mais comuns, como mialgia, artralgia, fadiga crônica, pele e cabelos secos, tiveram melhora em mais de 80% das pacientes operadas ao final de 12 meses de acompanhamento. O estudo concluiu que o explante de prótese de mama em pacientes com a Síndrome ASIA “parece estar associado” à melhora da qualidade de vida e diminuição dos sintomas relacionados à síndrome e que “são necessários outros estudos”, com uma amostra maior e análise estatística, para investigar a correlação causal entre explante de prótese de mama com a melhora da qualidade de vida e diminuição dos sintomas.
EDUCAÇÃO DA PACIENTE Uma pesquisa conduzida pelo Dr. Ricardo Votto, entre setembro e outubro de 2020, trouxe à tona outros detalhes sobre o explante: cerca de 25% dos médicos tiveram pacientes que solicitaram o reimplante nas mamas após o explante, a despeito dos sintomas, por não aceitarem sua imagem sem eles. O dado foi extraído a partir de um questionário enviado por ele para aproximadamente 200 colegas de especialidades, como reumatologistas, cirurgiões plásticos e mastologistas, que responderam sobre suas realidades em consultório. Outro dado aponta que a maioria das mulheres que procuram pelo explante são motivadas pelas redes sociais e pelo medo de vir a ter a condição, e não tanto por apresentar os sintomas relacionados ao BII. Os resultados finais serão submetidos para publicação na RBCP. Ainda que perguntas importantes estejam sem respostas, o papel do médico neste debate é educar a paciente tendo a ciência e as práticas éticas ao seu lado. “Se a paciente tem uma prótese submuscular ou se não tem nenhuma doença, mas tem uma vontade maior de tirar a cápsula, vou explicar para ela que, se eu tiver problema na cirurgia, não vou tirar. A paciente não pode exigir isso do médico e ele só deve fazer se existe uma doença”, opina a Dra. Ruth Graf, do Paraná. “Este é o momento em que podemos fazer a diferença como médicos, expondo o que existe de ciência até o momento sobre BII, que é muito pouco, e as orientando sobre as melhores opções para cada caso”, reforça a Dra. Anne. O norte-americano Bradley Calobrace, cirurgião plástico que é uma das maiores autoridades no mundo em cirurgia de mama, disse por e-mail em resposta a esta pergunta: “Este não é um momento para operar com base em evidências anedóticas ou palpites. É importante seguir as orientações da medicina baseada em evidências mesmo quando as informações disponíveis são limitadas”. Para o presidente da SBCP, Dr. Dênis Calazans, é preciso auxiliar as pacientes a compreender que os estudos têm sido realizados para estabelecer ou não a relação entre BII e implantes mamários e que estes dados não são obtidos na velocidade das redes sociais. É importante ouvir e acolher as queixas das pacientes e apresentar as opções seguras e éticas, baseadas em evidências científicas, para pacientes que desejam explantes por BII. Nós, cirurgiões plásticos, não podemos vender soluções mágicas e desprovidas de ciência”, diz. Fonte: Revista Plastiko’s – Edição 226 http://www2.cirurgiaplastica.org.br/blog/2021/04/26/explante-mamario-e-a-ciencia/ Fonte: Revista Plastiko’s – Edição 226.
Sociedades Médicas se unem para esclarecer os mitos sobre a Síndrome ASIA Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) e da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) lançam a ‘Campanha Mitos e Verdades’ que visa promover ambiente seguro para pacientes buscarem informações corretas sobre a síndrome. Sociedades também irão realizar uma live no dia 24/3 para tirar dúvidas da população a respeito do assunto. Com o objetivo de esclarecer a população sobre as reais questões envolvem os implantes de silicone, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) e a Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) lançam a campanha Mitos e Verdades. A iniciativa possibilita o acesso a informações seguras sobre a Doença do Silicone, assim denominada nas redes sociais e sobre a Síndrome ASIA e suas manifestações. No último ano, pesquisas no site Google sobre essas doenças cresceram 350%. Relacionadas a elas, buscas sobre explante de silicone apresentaram aumento de 170%. Por ser relativamente nova, a ASIA e a chamada Doença do Silicone tem sido objeto de inúmeras fake news que tem alarmado e gerado excessiva ansiedade e, muitas vezes, busca por procedimentos cirúrgicos como medida preventiva, baseado em fatos sem qualquer fonte científica. A campanha da SBCP está disponível no hotsite www.doencadosilicone.org.br e nas redes sociais das instituições. “Importante registrar que Doença do silicone e síndrome ASIA não são a mesma coisa. A Doença do silicone é um termo atribuído pelas próprias pacientes para descrever um conjunto de sintomas que elas atribuem ao uso do implante, também conhecido no inglês por Breast Implant Illness (BIIs). Dentre os sintomas estão fadiga, depressão, mal funcionamento intestinal, dores articulares etc. Por se tratar de um quadro recém descrito, essa associação entre o silicone e o desenvolvimento de sintomas que simulam doenças imunológicas ainda está em estudo para averiguar a relação causal e a OMS (Organização Mundial de Saúde) ainda não reconhece esse termo como uma doença real. Além desse fato, não foram identificados ainda exames que comprovem a afecção, dificultando a diferenciação entre ela e sintomas habituais decorrentes do estresse, por exemplo. Apesar de ser usado, muitas vezes, para englobar a Síndrome ASIA, são quadros distintos e na BII não conseguimos caracterizar uma doença imunológica propriamente dita”, explica a Dra. Marcela Cammarota, diretora de Comunicação da SBCP. A síndrome A Síndrome de ASIA (síndrome autoimune-inflamatória induzida por adjuvante) foi descrita em 2011 por Yehuda Schoenfeld e consiste em desenvolvimento de doenças autoimunes em indivíduos geneticamente predispostos como resultado de exposição a adjuvantes (substâncias estranhas ao organismo que provocam reação imunológica). Essas substâncias já foram descritas há alguns anos e algumas delas são: fragmentos infecciosos, hormônios, alumínio e recentemente vem se destacando o escaleno, óleo obtido de tecido de tubarão e usado nas vacinas anti-influenza disponíveis no país. Apesar de ser uma condição muito rara, o silicone tem sido considerado uma dessas substâncias, podendo desencadear reação imunológica e manifestações semelhantes à de algumas doenças reumáticas, sendo os sintomas mais comuns relacionados a fadiga crônica, dores articulares e musculares, boca e olho seco e algumas manifestações neurológicas. A presença de autoanticorpos contra o silicone e alguns HLA específicos, responsáveis por apresentar os antígenos ao sistema imune, podem indicar o desenvolvimento da doença. Apesar de serem condições extremamente raras em pacientes que realizaram procedimentos de implante mamário, a campanha visa proporcionar um ambiente seguro para troca de informações e combate às notícias falsas. “A Campanha Mitos e Verdades visa esclarecer todas as dúvidas baseadas em evidências científicas e pesquisas médicas realizadas nos últimos anos”, explica o Dr. Dênis Calazans, presidente da SBCP. A ação baseia-se em linguagem simples e direta para melhor apreensão do conteúdo que mescla cards e vídeos informativos com especialistas das áreas de cirurgia plástica e reumatologia. De maneira viva e interativa, a campanha apresenta conteúdos sobre sintomas, diagnósticos e tratamentos para a síndrome. A campanha traz vídeos de especialistas sobre a doença e um e-book didático para ser compartilhado. Ficha técnica da Campanha
A Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), atenta à movimentação de autoridades sanitárias francesas no tocante a restrição de determinados implantes mamários, cujas evidências científicas ainda em fase investigativa e não conclusivas, relaciona a linfoma anaplásico de grandes células (BIA-ALCL); se manifesta com responsabilidade institucional e científica, voltada a segurança de pacientes, com o que segue: Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM), agência regulatória francesa, emitiu uma decisão final sobre a disponibilidade de alguns implantes mamários texturizados e poliuretano na França; São Paulo, 06 de abril de 2019.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA
RECOMENDAÇÕES SOBRE A CIRURGIA ESTÉTICA REDUTORA DAS MAMAS
a) RECOMENDAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS
1) Comunicar-se conosco até dois dias antes da operação, em caso de gripe, indisposição ou antecipação do período menstrual. 2) Internar-se no hospital indicado, obedecendo ao horário previamente marcado. 3) Evitar bebidas alcoólicas ou refeições muito lautas na véspera da cirurgia. 4) Evitar todo e qualquer medicamento para emagrecer de que eventualmente esteja fazendo uso, por um período de 7 dias antes do ato cirúrgico. Isto inclui também os diuréticos. Evitar aspirina e seus derivados uma semana antes da cirurgia. 5) Programe suas atividades sociais, domésticas ou escolares de modo a não se tornar indispensável a terceiros, por um período de aproximadamente 10 dias.
b) RECOMENDAÇÕES PÓS-OPERATÓRlAS:
1) Evite esforços físicos nos 40 primeiros dias. Dirigir automóveis será liberado entre 7 e 10 dias, em média. Aguarde nossa liberação! 2) Não movimente os braços em excesso. Obedeça as instruções que lhe serão dadas por ocasião da alta hospitalar, relativas à movimentação dos membros superiores. “Não coloque o piano em cima do armário!” 3) Evite molhar o curativo, até que seja autorizada a fazê-lo. Quando lhe for autorizado, certique-se que o trançado de micropore foi muito bem seco com o secador de cabelos na posição fria ou morna. 4) Não se exponha ao sol ou friagem, até segunda ordem. 5) Siga rigorosamente as prescrições médicas. 6) Alimentação normal (salvo casos específicos que receberão a devida orientação). 7) Volte ao consultório para curativos subseqüentes e controle pós-operatório nos dias e horários estipulados. 8) Consulte este Folheto de Instruções quanto à evolução pós-operatória, tantas vezes quanto necessário. 9) Provavelmente você estará se sentindo tão bem a ponto de esquecer-se que foi operada recentemente. Cuidado! Esta euforia pode levá-la a fazer esforços prematuros, o que determinará certos transtornos. 10) Não se preocupe com as formas intermediárias nas diversas fases. Tire conosco suas eventuais dúvidas.
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