| CONSIDERAÇÕES
E REFLEXÕES SOBRE
A ARTE MÉDICA E A CIRURGIA PLÁSTICA
 Gostaria que você,
minha querida ou querido paciente, dispusesse de alguns minutos para
uma reflexão mais profunda sobre estes temas que vamos abordar,
a fim de uma maior conscientização em sua decisão
de se submeter a um procedimento médico. Antes, entretanto, quero
que você saiba que eu e minha equipe estaremos a sua inteira disposição
para maiores informações e esclarecimentos que se façam
necessários. Confiança é o vínculo básico
que rege a relação de um médico e seu paciente
e, dentro desta perspectiva, estarei integralmente empenhado em atendê-lo.
A Medicina é
talvez a mais antiga das artes e ciências e, de fato, seu desenvolvimento
esteve intimamente ligado à evolução de nossa
espécie humana e de nossa civilização. Todos
os povos antigos, que atingiram certo grau de civilização,
experimentaram uma atividade médica compatível com seu
desenvolvimento. Os egípcios, os persas, os gregos, os chineses,
os romanos, os hindus e tantos outros povos e civilizações
antigas, deixaram-nos um legado que, muitas vezes, até nossos
dias, são utilizados na prática médica, naturalmente
com as adaptações da evolução tecnológica
que nunca cessa.
Os egípcios conheciam
a trepanação (realizavam cirurgias dentro da cavidade
craniana); os persas desenvolveram o conceito de "droga" e
catalogaram considerável conhecimento relativo às plantas
medicinais; os gregos foram os precursores da medicina moderna, estabelecendo
as bases da ética na atuação médica, com
a iluminada figura de Hipócrates, considerado o Pai da Medicina;
os chineses conheciam a circulação do sangue e anatomia
humana além de grande quantidade de métodos de tratamento,
inclusive a massagem e a acupuntura; os romanos absorveram os preceitos
da medicina grega e desenvolveram consideravelmente a medicina de guerra
e as amputações; os hindus descreveram em sua mais antiga
obra, Os Vedas, várias técnicas de reparação
cirúrgica que até hoje são utilizadas, como a reconstrução
nasal com a utilização de um retalho frontal.
Os povos mais primitivos
também praticavam atos de cura, embasados no empirismo, em superstições
e em tradições místico-religiosas. A figura do
curandeiro, do feiticeiro, do xamã, demonstra que o instinto
de cura sempre esteve presente de forma cabal na espécie humana.
Mesmo animais mais inferiores demonstram-no: a coruja livra-se do piolho
das penas, tomando banhos de poeira; um animal ferido lambe os próprios
ferimentos, fazendo uso da propriedade antibiótica de sua saliva;
um cervo que sofra de doença decorrente de deficiências
nutricionais é capaz de percorrer grandes distâncias, a
fim de encontrar um lago salgado, ou uma vegetação que
contenha os elementos que lhe estejam faltando. As estações
de cura, para benefícios de seres humanos, são lugares
que inicialmente foram encontrados por terem sido pontos de convergência
instintiva de animais que procuravam banhos curativos, ou águas
purgativas.
A figura do médico
sempre esteve presente no inconsciente coletivo da humanidade. O nascimento
e a morte são assistidos por um médico; o sofrimento
e a dor, aliviados por um médico; o crescimento e a senectude,
monitorados por um médico; desordens físicas e psíquicas,
minimizadas por um médico; enfim, em todos os momentos críticos
por que passa o homem em sua vida, há a presença desse
ser, que em nossa atual fase de civilização denominamos
médico.
A Medicina, com o passar
dos tempos, evoluiu e, como ciência, muito lentamente despertou.
Pode-se dizer que foi quase a mesma desde os tempos hipocráticos
até os meados do século XIX, quando experimentou uma intensa
evolução. Foi somente em 1846, no Hospital Geral de Massachusets,
que Willian Morton anestesiou, pelos conceitos modernos, o primeiro
paciente da história, submetido à uma intervenção
cirúrgica sem dor, pelo cirurgião - ainda incrédulo
- Thomas Warren. Até aquele tempo, cirurgia e dor eram sinônimos.
Somente alguns anos depois que, em 1865, o conceito da antissepsia foi
desenvolvido por Joseph Lister, da Universidade de Glasgow, quando preconizava,
baseado nos pioneiros trabalhos do francês Pasteur, a lavagem
das mãos do cirurgião com ácido carbólico,
antes das intervenções cirúrgicas. Este procedimento,
simples e rotineiro em nossos dias, foi inicialmente ridicularizado
pela comunidade acadêmica da época, mas reduziu drasticamente
as infecções cirúrgicas, que eram o grande "fantasma"
de pacientes e cirurgiões. Até aquele tempo, cirurgia
e sepsis eram quase sinônimos.
Apenas em 1928, Alexander
Fleming, bacteriologista do Saint Mary's Hospital, de Londres, descobriu,
acidentalmente, o primeiro antibiótico a ser produzido em escala
industrial: a penicilina. Até então, morria-se de infecção
sem possibilidade de tratamento adequado; era comum, nas guerras, mais
baixas por infecção como tifo, malária, varíola,
cólera, do que propriamente em batalha. Somente a partir da Primeira
Grande Guerra foram desenvolvidas substâncias químicas
modernas que puderam salvar mais vidas do que as vidas que foram perdidas
em todas as guerras, a contar de quando o Homo sapiens, nada sabiamente,
tornou-se beligerante.
Dessa forma, podemos
notar que, somente a partir do que chamamos "o século
dos cirurgiões" (período compreendido entre a última
metade do século XIX e primeira metade do século XX)
é que se desenvolveu, às custas de uma imensa dedicação
e sacrifícios, de lágrimas e sangue, a Medicina da forma
como nós a conhecemos e vivenciamos hoje - início de
um novo milênio. A despeito de toda a evolução
que passamos nestes últimos 150 anos, (quando experimentamos
a descoberta, profilaxia e cura de inúmeras doenças;
a criação de novas técnicas e táticas
cirúrgicas; a incorporação de tecnologia de ponta
nos métodos diagnósticos e terapêuticos) é
muito importante saber que, em sua essência, a Medicina não
mudou.
Ilustra esse fato, de forma um tanto anedótica,
"Uma breve história da Medicina" , de autor desconhecido.
"Doutor, estou com dor de ouvido...", ao que o médico
responde, dependendo da época:
- 2000 a.C.- "Tome, coma esta raiz".
- 1000 d.C. - "Essa raiz é pagã,
reze esta oração".
- 1850 d.C. - "Essa oração
é superstição, beba esta poção".
- 1940 d.C. - "Essa poção
é óleo de serpente, engula esta pílula".
- 1985 d.C. - "Essa pílula é
ineficaz, experimente este antibiótico".
- 2000 d.C. - "Esse antibiótico
é artificial. Tome, coma esta raiz..."
A Medicina não
é uma ciência exata, antes, uma aplicação
de várias ciências, entre elas a ciência biológica
(bio = vida; logos = estudo) que é uma ciência de probabilidade,
de experimentação, de possibilidades estatísticas.
A Medicina nunca foi, não é, e talvez nunca será,
uma ciência de certeza, de garantia de resultados. Essa possibilidade
está fora do âmbito da Medicina, por sua própria
natureza de ciência biológica.
Como diziam os antigos
médicos franceses, "en Medicine comme en amour, on ne
dit ni jamais, ni toujours" (na Medicina como no amor, não
dizemos nunca, nem sempre.)
Não é tão óbvio
nos questionarmos, então, qual é o objeto da Medicina,
a que ela se presta hoje? A resposta, aparentemente fácil,
torna-se complexa na medida em que mergulhamos em sua perplexidade.
Inicialmente, diríamos que, tradicionalmente, a preocupação
primordial da Medicina é evitar ou adiar a morte, aliviar a
dor e tratar das doenças conhecidas ou vindouras que assolam
a humanidade. Entretanto, com o desenvolvimento da civilização
moderna, esta assertiva ficaria, no mínimo, incompleta. Vivenciamos
uma ampliação de seu espectro de ação,
no sentido de melhorar a qualidade de vida do homem e procurar atingir
ideais estéticos. Hoje, o conceito de saúde, pela definição
da Organização Mundial da Saúde, não mais
significa ausência de doença, mas o bem estar físico,
psíquico e social do homem.
E como é ampla essa definição!
Ela transcende os limites da própria Medicina, e cria novas
possibilidades para a atuação do médico e paramédicos.
É nesse escopo que gostaríamos de expor, meu caro paciente,
onde se situa a Cirurgia Plástica.
A Cirurgia Plástica
é um subconjunto, um ramo da Cirurgia Geral, que por sua vez
é um importante, básico e fundamental ramo da Medicina.
A Cirurgia Plástica, portanto, é parte integrante, em
sua totalidade, da Medicina e, destarte, obedece os mesmos preceitos
e as mesmas regras, dispõe das mesmas técnicas e táticas,
submete-se às mesmas limitações, utiliza-se do
mesmo cabedal de conhecimentos e, por isso, não se distingue
desta em nenhum aspecto particular. Para ser cirurgião plástico
é preciso, ser antes, médico,com amplos conhecimentos
de clínica, e cirurgião geral de larga experiência.
Houve um tempo em que
se tentou dividir a Cirurgia Plástica em Cirurgia Reparadora
ou Reconstrutiva e Cirurgia Estética. Essa divisão, inicialmente
de caráter didático, acabou com o tempo desvirtuando o
verdadeiro sentido da especialidade. Hoje a Sociedade Brasileira de
Cirurgia Plástica, o Conselho Federal de Medicina, a Universidade
de São Paulo, não mais dissociam a especialidade que,
em sua essência, permanece íntegra. Sempre irão
existir aspectos estéticos na reparação e reconstrução,
e aspectos reparadores e reconstrutores na cirurgia estética.
Gostaríamos de elucidar o exposto com um exemplo que vivenciamos
na prática médica:
Suponhamos um jovem
que tenha sofrido um acidente e amputou a totalidade do nariz. Ou
uma senhora que, após ter sua prole constituída, teve
sua mama extirpada em conseqüência de tratamento de um
câncer. Ambos, sem dúvida, sofreram imensamente a perda
desses atributos físicos. Mas, em uma análise fria,
não há nenhum impedimento fisiológico, vital,
que impeça a continuidade biológica de suas vidas. O
jovem não deixará de respirar e viver pela perda (não
conseguirá mais ter olfato) e a senhora, da mesma forma, continuará
vivendo, embora não possa mais amamentar ou ter sensação
táctil na mama estirpada. Ambos podem solicitar a reconstrução
nasal e a reconstrução mamária respectivamente.
O resultado desses procedimentos depende de uma série de variáveis
e, ao término das cirurgias, deve ser comparado com a mutilação
instalada e não com o nariz e a mama perfeitos.
Em adição,
não há um retorno funcional dessas estruturas; o nariz
reconstruído não reproduz as mesmas funções
fisiológicas de um nariz normal; não é capaz de
sentir olfato, ou aquecer e umidificar o ar que vai para os pulmões.
Da mesma forma, a mama reconstruída não terá sensações
táteis normais, nem poderá amamentar, uma vez que não
é possível a reconstituição de um parênquima
mamário. Se formos analisar o âmago da questão,
essas cirurgias reconstrutoras teriam um caráter predominantemente
estético pois não conseguimos o retorno à função
dos órgãos perdidos. Talvez, a justificativa desses complexos
procedimentos, que necessariamente implicam riscos, é a necessidade
do ser humano voltar à normalidade, estar dentro dos limites
do que se considera normal, embora seja impossível estabelecer
essas fronteiras.
Vamos analisar agora
um outro jovem que tenha um nariz avantajado e sofra as humilhações
próprias da idade, com a pilhéria dos colegas e, uma moça
que tenha os seios avantajados e não consiga praticar esportes,
começando a desenvolver um desvio na coluna cervical, em decorrência
do peso das mamas. Numa análise mais superficial, esses problemas
poderiam ser corrigidos com o que se convencionou chamar de cirurgia
estética do nariz (rinoplastia) ou da mama (mastoplastia redutora).
Mas, ao operar o garoto, houve uma melhora funcional, pois se alinharam
as estruturas que impediam um fluxo de ar adequado às câmaras
nasais. E a garota, evitou um complexo tratamento ortopédico,
pois livrou-se a tempo do vetor que a inclinava para frente. Seriam
estes procedimentos estéticos? Do ponto de vista funcional, restauraram
mais a função dos respectivos órgãos que
as cirurgias do exemplo do parágrafo anterior. Do ponto de vista
psicológico, houve também a sensação de
retorno à normalidade, de se poder estar dentro dos limites da
normalidade, em seus respectivos meios e padrões bio-psico-sociais.
Cirurgia Estética?
Cirurgia Reconstrutiva? Cirurgia Reparadora? Na verdade, tudo é
Cirurgia Plástica, sem limitações quanto às
definições. Tudo é Medicina, que é una,
indivisível e, assim, em todos os aspectos, deve ser considerada.
A Cirurgia Plástica tem as mesmas dificuldades e perplexidades
de toda a Medicina, pois é seu subconjunto pleno. São
as mesmas suas vitórias e conquistas, pois sempre participou
da evolução da ciência. E hoje, pode-se dizer,
lidera os mais diversos campos do conhecimento médico, como
os transplantes, a microcirurgia, cirurgia fetal etc.
Visto isto, gostaríamos de discutir um importante tema, que
naturalmente decorre após essa explanação. Há
garantia em Medicina? O que é um erro médico? Que risco
se corre ao se submeter a uma cirurgia plástica? Vale a pena?
"Tudo vale a pena, se a alma não é
pequena
Quem quere passar além do Bojador,
Tem que passar além da dor"
(O lindo poema de Fernando Pessoa, "Mar Portuguez",
resume magistralmente os perigos e a saga das navegações
portuguesas do século XV, quando, ao se superar as tormentas
do Cabo Bojador, os destemidos lusitanos deram início ao maior
empreendimento da história da humanidade: a era dos descobrimentos.)
Existe alguma atividade humana isenta de riscos? Tem a aventura
humana na Terra alguma garantia?
A Cirurgia Plástica,
assim como toda a Medicina, não tem garantia de resultado, visto
que não é uma ciência exata, mas, antes, uma ciência
biológica, onde inúmeras variáveis concorrem para
um mesmo fenômeno. Portanto, é uma ciência de probabilidade
de bons resultados, mas não de certeza. Ainda agora, no século
XXI, a Medicina não domina inteiramente inúmeros fenômenos
como cicatrização, restauração, regeneração,
reações aos fios de sutura, infecção, reinervação,
revascularização, encapsulamentos, extrusão de
próteses, interações farmacológicas, alergias,
embolias, anafilaxias etc. Não deve ser exigido do cirurgião
plástico a perfeição, mesmo porque a própria
natureza não o consegue (por exemplo, não existe uma simetria
perfeita entre os 2 lados do corpo).
De um médico
em geral, ou de um cirurgião, em particular, não se espera
que seja infalível - este conceito está fora de qualquer
atividade humana - mas se exige que o médico aja com ética,
que não deixe de recorrer aos meios usuais para o tratamento
(não seja negligente), nem empregue técnicas ainda experimentais
ou controversas (não seja imprudente) e seja competente em seu
campo de atuação (não aja com imperícia).
Depreende-se dai que a única "garantia" que a Medicina
possa oferecer é que se aja dentro dos rigores da Ética
Médica, atuando-se com perícia, prudência e diligência.
Qualquer outra pretensão escapa das definições
de todos os órgãos que regulamentam a atividade médica,
como o Conselho Federal de Medicina, os Conselhos Regionais de Medicina,
a Associação Médica Brasileira, a Associação
Paulista de Medicina e mesmo o nosso Código Civil.
Um resultado adverso
ou negativo em Medicina, não significa necessariamente um erro
médico. É evidente, que se pairarem dúvidas sobre
a atuação precisa de um médico, há necessidade
de uma investigação, pelos órgãos competentes,
para se determinar se houve culpa, caracterizando-se imperícia,
imprudência ou negligência. Aí sim, pode-se falar
em erro médico. Mas, na grande maioria das vezes, um resultado
indesejado não é erro médico.
Também é
importante ponderar que nunca o honorário médico está
vinculado a uma garantia de resultado, mas ao trabalho profissional,
à formação laboriosa do médico, aos seus
anos de especialização e experiência, a fim de
que possa exercer a Medicina com honra e dignidade. O artigo 91 do
capítulo VIII do Código de Ética Médica
resa que "é vedado ao médico firmar qualquer contrato
de assistência médica que subordine os honorários
ao resultado do tratamento ou cura do paciente."
Quanto aos riscos sistêmicos
inerentes à cirurgia plástica, pode-se dizer, de uma maneira
geral, serem menores do que outras cirurgias pois, sendo uma conduta
cirúrgica planejada, poderá aguardar a oportunidade ideal
para ser realizada. De tal forma, se o organismo não estiver
em situação ótima e livre de fatores de ordem geral
(infecção, debilidade orgânica, anemia etc), a cirurgia
será adiada até que se atinja o equilíbrio desejado.
O risco de vida portanto, baseado em estudos estatísticos, não
deverá ser maior ou menor, que aquele determinado por uma viagem
de automóvel, avião ou simples cruzamento de uma via pública.
Sem dúvida que viajar com um Mercedes Benz em uma estrada "autoban"
na Suíça, ou voar pela Canadian Airlines, ou atravessar
uma rua em Viena, pode ser estatisticamente mais seguro que trafegar
com uma Brasília na Fernão Dias, ou voar pela Lineas Aereas
de Cucaracha, ou atravessar uma avenida em São Paulo. Entretanto,
acidentes acontecem na Suíça, aviões caem no Canadá
e atropelamentos ocorrem na Áustria.
Quanto ao resultado, o sucesso da Cirurgia Plástica
deve ser medido pelo grau de melhoria obtido, jamais pela perfeição
a atingir.
Não se justificam
fantasias desvairadas ou a idéia que o cirurgião plástico,
magicamente, num passe de bisturi, possa resolver a existência
do ser humano: uma esposa não reconquista o marido, o homem não
conquista mais mulheres, o idoso não volta a ser jovem, nem há
mudança de grupos étnicos. A mídia em geral, nesse
sentido, presta um desserviço, ao aludir propriedades à
Cirurgia Plástica, que não estão ao alcance da
Medicina, neste momento. O diálogo franco e honesto, com um especialista
devidamente credenciado, continua sendo o mais importante fator para
a decisão correta quanto à cirurgia. Não confie
em promessas mirabolantes como a realização de "plástica
sem cicatrizes" ou " cirurgia com garantia" pois se baseiam
mais na inexperiência ou na desinformação de quem
isso anuncia do que na realidade dos fatos. Ou, no interesse de manter
as pessoas desinformadas... Aqui se incluem as "previsões"
dos resultados ou as "opções" a gosto do cliente,
feitos por computação gráfica.
O Brasil sempre foi
considerado uma grande escola da Cirurgia Plástica. Existe
um grande número de cirurgiões plásticos adequadamente
credenciados para atender nossa população. Para o Brasil,
acorrem inúmeros cirurgiões de todas as partes do mundo
a fim de apreender a nossa arte. Para cá, vêm pacientes
de todas as nacionalidades com intuito de serem operados. Talvez a
Cirurgia Plástica brasileira seja a nossa mais alta distinção,
desde que o futebol e a fórmula I perderam seu encanto. ("O
Tejo é mais belo que o rio que corre pela minha aldeia, mas
o Tejo não é mais belo que o rio que corre pela minha
aldeia, porque o Tejo não é o rio que corre pela minha
aldeia"- Fernando Pessoa)
Nunca a Medicina esteve
tão avançada como nos dias atuais, firmemente embasada
em rigores científicos, alicerçada em convicções
globalmente testadas e comprovadas, e apoiada por um intenso avanço
tecnológico. Neste momento conturbado por que passamos, de transição,
de ebulição do mundo, de seus dogmas e certezas, gostaria
de citar um fragmento de um discurso do Papa Pio XII, de 1967:
"Se considerarmos
a beleza física sob a Luz de Deus, e se respeitarmos as condições
ditadas por nossos ensinamentos morais, não está a Cirurgia
Plástica em contradição com o desejo de Deus, pois
ela procura restaurar a perfeição da maior obra da criação,
o ser humano."
Segundo Jaunier, "o
cirurgião plástico é o cirurgião da alma,
e a cirurgia plástica pode ser um meio para ajudar a curar
a angústia fundamental do homem."
Com estas instruções
e reflexões, eu e minha equipe, estaremos integralmente dispostos
a atendê-lo, à luz da ciência, da honestidade e de
respeito mútuos, com um intenso laço de confiança,
transcendendo a relação médico-paciente para uma
relação de amizade fraterna. O grande amor com que exerço
minha profissão - sempre manifesto no seio de minha família,
tradicionalmente de médicos, com as imaculadas figuras de meus
avôs e meu pai, que tanto honraram a profissão médica
- é o que de mais nobre posso oferecer. A imensa alegria de ser
médico e poder participar da saga da Medicina, é o que
anima minha existência.
Com efeito, o grande filósofo
iluminista Descartes disse:
"Se houver algum meio possível de se
aumentarem a sabedoria comum e a habilidade do gênero humano,
esse meio terá de ser procurado na Medicina."
Porque a Medicina é a Ciência da Humanidade.
Prof. Dr. JOSÉ CÁSSIO ROSSI VIEIRA
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